Malaria: la parola passa agli esperti

L’autopsia sul corpicino di Sofia Zago “ha confermato il referto e la diagnosi ospedaliera di morte per encefalopatite malarica”, ha riferito il procuratore capo di Trento, Marco Gallina. Gli ispettori dopo aver controllato le procedure del reparto di pediatria dell’Ospedale Santa Sofia di Trento, hanno chiarito che per dare una risposta esatta su quale ceppo di malaria avrebbe colpito la bambina ci vorrà tempo. Il dato certo è che due bambine del Burkina Faso sono state ricoverate nello stesso reparto e negli stessi giorni con la malaria e prima di loro un fratellino e la mamma. Ma le bimbe non hanno mai incontrato o giocato con Sofia.

Il dottor Massimo Galli, vicepresidente della Simit, Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali, ha detto: “Perché il contagio avvenga, non è sufficiente un semplice contatto col sangue, come ad esempio nell’ipotesi di un contatto epidermico tra soggetti infettati”.

In caso di un paziente con la malaria non è previsto l’isolamento, perché per la trasmissione della malattia ci vuole un vettore. Nella stessa stanza in cui la piccola era ricoverata per diabete c’era un bimbo di 3 anni, anch’egli col diabete, rimasto dal 16 al 21 agosto, che non ha manifestato sintomi di malaria. Successivamente sono state piazzate le trappole per le zanzare e queste sono risultate negative per la presenza di questi insetti. Ma non si può escludere che ce ne fossero nei giorni in cui Sofia si trovava ricoverata in ospedale, quando c’erano anche i due piccoli affetti da malaria, poi guariti. Prenderebbe più piede l’ipotesi della ‘zanzara nella valigia’, proprio dei piccoli pazienti del Burkina Faso.

Ma non c’è solo un modo per prendere la malaria!

“La trasmissione della malattia avviene nella maggioranza dei casi attraverso un insetto – risponde il professor Giovanni Maga, biologo molecolare dell’Ospedale di Pavia - ci vuole il vettore, la zanzara anopheles, che punga una persona che ha la malaria, il protozoo si replica e poi viene trasmesso alla persona sana mediante un’altra puntura. Questa in assoluto la trasmissione più naturale. Poi ci possono essere trasmissioni dovute a trasfusioni o contaminazioni accidentali per utilizzo di strumenti a contatto col sangue o sporchi di sangue. Oggi il sangue trasfuso viene controllato, non è facile immaginare che una siringa sporca di sangue possa essere riutilizzata, in Italia o in un se occidentale, ma sicuramente c’è stata una trasmissione di sangue infetto”.

A livello teorico, una zanzara italiana potrebbe essere stata il vettore?

“Allo stato attuale della nostra conoscenza non sembra ci siano da noi zanzare competenti ad attuare la trasmissione di Plasmodium falciparum. Ci sono quattro Plasmodi e le nostre zanzare sono competenti per un altro paio. Potrebbe esserci stato un insetto importato, poiché queste zanzare viaggiano nelle navi, negli aerei, nei bagagli, non hanno capacità di volare lontano dal luogo dove arrivano, però con gli insetti non si possono fare delle previsioni, possono sopravvivere a lungo e diffondersi. Altra cosa è se ci sono queste zanzare sul nostro territorio che abbiano la capacità di trasmissione, questi insetti cambiano, si evolvono. In Europa c’era una specie di zanzara che era capace di essere vettore, parliamo degli anni ‘40/’50, ma sono state effettuate bonifiche che ne hanno provocato la scomparsa”.

Da un punto di vista epidemiologico la malaria entra nel nostro se ogni anno con 600/700 casi all’anno. Vengono trattati con farmaci molto efficaci di ultima generazione come l’artemisina, per cui la farmacista cinese Tu Youyou, che ha isolato il principio attivo estratto dall’artemisia annua nel 1972, con cui venivano curate molte febbri, è stata premiata con il Nobel per la Medicina nel 2015.

“Ci sono una dozzina di molecole usate per trattare la malaria e la mortalità per questa infezione è ridotta all’uno per cento - continua il professor Maga - la forma più grave è quella che ha colpito la bambina di Trento. Una bambina che arriva con la febbre alta in ospedale non viene sospettata di malaria se non è stata in una zona a rischio. I sintomi all’esordio sono gli stessi e molto comuni: febbre alta, nausea, vomito, a meno che non ci sia una forma molto avanzata allora si fanno degli esami più specifici, come è successo alla bimba nell’ultimo ricovero. Non mi sento di ascrivere delle responsabilità al personale sanitario. Per un motivo molto semplice: gli esami di routine non accertano la situazione e non si possono fare indagini tanto approfondite su tutti quelli che arrivano con la febbre e che non sono stati in zone tropicali. Ci sono una serie di parametri che possono portare al sospetto, ma questo non può succedere all’inizio della malattia. Zika, faringite, influenza, malaria hanno lo stesso protocollo medico all’inizio della malattia. La prima domanda che un medico deve fare è “è stata in un Paese tropicale? Ha avuto contatti con qualcuno che ha fatto un viaggio in un Paese a rischio? La sfortuna della bambina è stata che non c’era nulla che potesse far sospettare una trasmissione in Italia. Nel corso del ricovero non possiamo sapere se ci sono state delle inadempienze, saranno i tecnici a stabilirlo”.

La temperatura di queste ultime estati è molto simile alle temperature dei si di provenienza di queste zanzare, così la circolazione degli insetti può essere prolungata, tutto può aver contribuito. È importante stabilire se siamo di fronte a fenomeni d’importazione di vettori del Plasmodium sul nostro territorio. Con insetti come le zanzare c’è poco da scherzare! La natura cambia e così può mutare anche la funzione vettoriale di questi insetti, dando origine ad episodi impensabili. Dobbiamo capire l’origine di questa situazione.

Ma la struttura di Trento ha sbagliato oppure no? Come è stata possibile una trasmissione all’interno di un ospedale?

La struttura di Trento è un riferimento per noi, è considerata molto valida – dice il professor Emerito di Malattie Infettive e Tropicali di Brescia, dottor Giampaolo Carosi – la presenza dei bambini del Burkina Faso fa pensare che la trasmissione sia avvenuta lì. Esiste anche la possibilità di un trasferimento diretto col sangue, con il trapianto, la trasfusione, siringhe. Negli anni Settanta e Ottanta, quando incalzava la tossicodipendenza, abbiamo avuto alcuni casi da scambio di siringhe, ma sono state tutte delle modalità eccezionali. In Italia abbiamo delle norme che controllano molto strettamente donazioni di sangue e di organi, e gli strumenti che si usano sono monouso. Escluderei una trasmissione di sangue così. Due ipotesi in ballo: il vettore necessario per la trasmissione da un portatore di plasmodio, in questo caso i bambini del Burkina Faso, a persona sana, può essere locale o importato. Questo è il dubbio, liberato il campo dalle altre ipotesi. Ci sono stati rari casi in Italia di malaria aeroportuale o malaria da valigia, quindi con anofele importate. Anni fa c’è stato un caso in cui, sbarcate a Fiumicino, delle anopheles hanno volato fino a Marino e hanno punto una persona. Poi nel grossetano, nel 1997, una zanzara anopheles aveva trasferito il plasmodio da un indiano in visita alla sua famiglia, a famiglie del posto. Era una anopheles nostrana che aveva trasferito il plasmodio dall’indiano agli italiani, ma era una anopheles vivax non falcidium, ed è molto meno grave. Studi del 2009 hanno teorizzato che da noi le anopheles ci sono, perché nel nostro se c’è stata la malaria, l’ultimo caso di bonifica nel 1957 dopo un focolaio a Palma di Montechiaro in Sicilia. Caravaggio morì di malaria. La malaria era molto diffusa in quegli anni. Ora si dovrebbe vedere se in Trentino-Alto Adige e nell’alto Adriatico ci sono queste zanzare. Studi recenti hanno dimostrato la migrazione delle zanzare, non solo degli uomini con l’intensificazione dei viaggi, le migrazioni per movimenti bellici o economici. Alla John Hopkins di Baltimora che ha in corso uno studio con il Kenya e l’Africa centrale, in cui facendo una mappatura si vede che da un anno all’altro la popolazione di zanzare cambia molto. Abbiamo imparato che le zanzare migrano e i cambiamenti climatici che si stanno verificando favoriscono la riproduzione e la vita di questi insetti anche da noi. Io che ho una certa età non vedo più le nevicate d’inverno di una volta. Non è da escludere che anche la popolazione di zanzare anopheles si sia ambientata da noi ed evoluta.

Quanto contano la prevenzione, il riconoscimento immediato di questa malattia, che non ucciderebbe se ci fosse, e poi un vaccino?

“Di malaria si può morire solo se non si fa una diagnosi in tempo. Oggi con i farmaci che abbiamo è perfettamente guaribile, dal chinino all’artemisina. Adesso i farmaci si fanno in laboratorio, ma questo ultimo farmaco è stato fatto alla vecchia maniera. Non mi sento di addossare la responsabilità ai medici di Trento. Oggi dobbiamo dire che è imperativo conoscere la malaria e fare diagnosi in tempo, ma quando c’è un precedente di soggiorno tropicale. Se sono stato nell’alto Adriatico è improbabile pensare alla malaria. L’ospedale di Trento ha fatto diagnosi in 2 giorni, ma la bambina è arrivata all’ultimo ricovero con il cervello già infarcito di plasmodi ed è andata in coma. Se la diagnosi fosse stata fatta fra il 26 e il 28 agosto sarebbe andata diversamente. Ma l’anamnesi per soggiorni tropicali era negativa.

Il vaccino che abbiamo attualmente invece è protettivo al 30/35 per cento, che può essere valido per l’Africa dove ci sono 200 milioni di casi di malaria all’anno e mezzo milione di morti, fra cui prevalentemente bambini e una protezione del 35 per cento salva il 35 per cento di questi 500mila. Un adulto in Africa viene punto frequentemente dalle zanzare e quindi sviluppa i naturali anticorpi, una sorta di immunità. L’immigrato in Italia dopo un po’ perde questa semi-immunità. L’80 per cento dei 600/700 casi che importiamo ogni anno sono a carico degli immigrati perché perdono la semi-immunità , poi tornano a casa a trovare i familiari nei si d’origine e lì prendono la malattia. Dopo averci convissuto non hanno più gli anticorpi. Come avveniva da noi con i meridionali a Torino. Solo che in scala più vasta. La semi-immunità non è completa e si può perdere nel tempo vivendo in un luogo diverso, non è come per l’immunità al morbillo che una volta sviluppata non la perdi più. La situazione immunologica della malaria è molto più complessa, per questo non abbiamo ancora un vaccino. Un italiano che va in Africa fa una profilassi, per cui prende il farmaco due giorni prima di partire, ogni giorno durante il soggiorno e una settimana dopo il ritorno. L’immigrato non lo fa perché pensa di aver convissuto con la malaria senza averla mai presa”.

@vanessaseffer